TELEMEDICUS.PL

Od lat Polacy znajdują się w czołówce społeczeństw europejskich najmniej zadowolonych z jakości świadczonych usług medycznych. Przez lata przyjęło się uważać za niemal pewnik, że wysoce niezadowalający poziom świadczenia usług medycznych wynika z niskiego poziomu płac w służbie zdrowia. Przyjmowaliśmy za dobrą monetę tłumaczenia lekarzy, że niska jakość ich pracy wynika z konieczności zatrudniania się na wielu posadach, aby jakoś związać koniec z końcem. Godziliśmy się na niedbałą i powolną pracę pielęgniarek przekonywani argumentami, że za głodową pensję trudno byłoby pracować inaczej. W ostatnich 2-3 latach byliśmy jednakże świadkami wysokiego tempa wzrostu płac białego personelu (zwłaszcza lekarzy), tempa zdecydowanie przekraczającego przyrostu wartości składek zdrowotnych. Sądząc po najnowszych wynikach badania opinii publicznej nie przełożyło się to jednak w żadnej mierze na wzrost jakości świadczonych usług medycznych. Jesteśmy natomiast świadkami zjawisk, wskazujących na zupełnie nowe zagrożenia. Częściowo wynikają one, paradoksalnie, właśnie z gwałtownego wzrostu poborów kadry lekarskiej. Czy wysokie płace białego personelu powodują poprawę, czy też ograniczenie dostępności pacjentów do świadczeń zdrowotnych? Czy skrócą, czy wydłużą kolejki?

W wyniku dynamicznego wzrostu płac w służbie zdrowia nastąpił istotny wzrost kosztów funkcjonowania wszystkich jednostek służby zdrowia. Dopóki Narodowy Fundusz Zdrowia mógł przeznaczać coraz większe kwoty na leczenie, nawet ponad wartości planowane na początku każdego roku (w 2008 r. szpitale dostały w praktyce zapłatę za wszystkie wykonane świadczenia, nawet ponad kontrakty zawarte z NFZ), wzrost kosztów udawało się jakoś w ramach poszczególnych jednostek zbilansować. Jednakże w bieżącym roku mamy do czynienia z diametralnie inną sytuacją – koszty w jednostkach służby zdrowia nadal rosną (na skutek niezaspokojonych oczekiwań płacowych średniego personelu), tymczasem przychody z kontraktów zawartych z NFZ będą utrzymywać się co najwyżej na poziomie roku ubiegłego. Z biegiem czasu musi dojść do rozwarcia się nożyc generowanych kosztów i otrzymywanych przychodów.

Nieuchronność rozwarcia się nożyc kosztów i przychodów wynika również z utrzymywania się na niezmienionym poziomie wartości stosowanych punktów rozliczeniowych, jak również wyceny punktowej poszczególnych procedur medycznych, stosowanej przez NFZ. Zakładając, że poszczególne usługi medyczne były dotąd wyceniane prawidłowo, nasuwa się przypuszczenie, że według obecnego poziomu kosztów będą wycenione zbyt nisko. Oznaczać to może, że koszty wykonania wielu usług medycznych będą wyższe od otrzymywanego z NFZ wynagrodzenia. Jednostki prywatne mogą szukać na rynku dodatkowego zarobku i jakoś załatać dziurę w budżecie. Co pozostanie jednostkom publicznym? Co zrobią kierujący szpitalami? Wykonanie kontraktu w aspekcie ilościowym, oznaczać będzie generowanie kosztów na poziomie wyższym, aniżeli otrzymywane przychody. Wykonanie kontraktów jedynie w ujęciu wartościowym będzie zakwestionowane przez NFZ, który kontraktuje przecież odpowiedni wolumen usług medycznych. W tym stanie rzeczy nawet zapłacenie nadlimitów nie poprawi sytuacji, gdyż i tak nie zwróci kosztów poniesionych na wykonanie - niedoszacowanych w nowych realiach finansowych - usług.

Czy w takim razie warto wykonywać czynności ponad limit zakontraktowany z NFZ? Czy warto wykonywać kontrakty w całości? Może lepiej, aby część łóżek było niewykorzystanych? Może lepiej, aby całe oddziały (zwłaszcza generujące najwyższe koszty) leżały odłogiem? Sytuacja z jaką mamy obecnie do czynienia może być przyczyną odmowy wykonywania bardziej pracochłonnych procedur lub nawet zamykania nadmiernie obciążających budżet oddziałów szpitalnych. Może na przykład spowodować dążenie do zwiększania udziału świadczeń ratujących życie, za które NFZ musi płacić bez ograniczeń. Może też sprzyjać narastaniu zjawisk ewidentnie patologicznych.

Manipulacje kosztami mogą polegać na wykonywania nieuzasadnionych względami medycznymi (ale za to dobrze płatnych przez NFZ) świadczeń, jak to już miało miejsce we wrocławskiej klinice ginekologiczno położniczej, gdzie masowo pacjentkom wykonywano niepotrzebne dla diagnostyki, inwazyjne badania. Przypadek stwierdzony we Wrocławiu jest z pewnością tylko wierzchołkiem góry lodowej. Stawiam żółte drażetki przeciw niebieskim, że w najbliższym czasie możemy być jeszcze niejednokrotnie świadkami wykrycia podobnych nadużyć. I to nie z powodu jakiejś nadzwyczajnej pazerności kadry zarządzającej jednostkami służby zdrowia. Dziać się tak może również, a może przede wszystkim, na skutek opisanego powyżej przymusu ekonomicznego - kiedy jedyną alternatywą dla hochsztaplerki będzie zadłużanie się szpitala. Można się tego spodziewać, ponieważ nieprawidłowości natury medycznej są niezwykle trudne do wykrycia (lekarze z łatwością znajdą okoliczności, uzasadniające konieczność wykonania każdego badania), a uwzględniając solidarność zawodową braci lekarskiej – praktycznie nie do udowodnienia. Wychodzą na jaw dopiero wtedy, kiedy lekarze – tak, jak we Wrocławiu - tracą poczucie elementarnej przyzwoitości i na oszustwo wskazuje zwyczajna statystyka. To w jakimś stopniu wyjaśnia, dlaczego dolnośląski oddział NFZ mógł przez dwa lata nie zauważyć na swoim podwórku ewidentnych nadużyć i dopiero alarm podniesiony przez media skłonił urzędników do myślenia.

Łukasz Piotrowy